BTP-Prévoyance a souhaité mettre en oeuvre des couvertures santé à adhésion individuelle pour les actifs qui ne peuvent bénéficier de couverture collective au sein de leur entreprise, en conséquence,Article 1erIl est créé pour les collèges ouvriers, ETAM et cadres du bâtiment et des travaux publics et des industries connexes le " Règlement de frais médicaux individuels actifs " rédigé comme suit :

Le présent règlement a pour objet de définir les droits et les modalités d'accès des adhérents aux garanties qui leur sont proposées. Ces garanties conduisent à rembourser tout ou partie du solde de dépenses laissé à leur charge par le régime général de sécurité sociale, à la suite du paiement de dépenses de santé.Les garanties proposées s'adressent prioritairement à des actifs qui ne peuvent bénéficier de couvertures collectives d'entreprises au sein du BTP. Elles reposent sur plusieurs options avec une progressivité de niveaux de remboursements, ainsi que sur un ou plusieurs modules de garanties additionnelles.

Annexe des garantiesAnnexe tarifaireAnnexe de coassurance "L'annexe des garanties, l'annexe tarifaire et l'annexe de coassurance figurent en annexe du présent avenant.

Article 2Le texte du présent avenant sera déposé en nombre d'exemplaires suffisant à la direction départementale du travail, de l'emploi et de la formation professionnelle de Paris et au secrétariat-greffe du conseil des prud'hommes de Paris, conformément aux dispositions de l'article L. 132-10 du code du travail.Fait à Paris, le 23 juin 2003.

Remboursements : part sécurité sociale comprise (en %) de la base de remboursement sécurité sociale (ou du tarif de convention).(A) 2 -Economique(B) 2 Equilibre(C) 3 Essentielle(D) 3+ Performance(E) 4- Optimale- Pharmacie : 65 / 35 : 100 : 100 : 100 : 100 : 100 :Module additionnel " Atout santé plus " (1) ;
- chambre particulière en cas d'hospitalisation : 35 Euros/jour (2).
- lit accompagnant pour hospitalisation d'enfant de moins de 12 ans : 24 Euros/jour (2) ;
- complément de forfait en optique : 40 Euros/jour (3).

Cotisation par personne couverte(version du 24 février 2003)(1) TARIF NATIONAL (en euros)(2) SOUS-COTISATION départements : 95, 93, 91, 77, 74, 73, 28, 20, 01 (en euros)(3) SURCOTISATIONdépartements : 87, 83, 65, 54, 34, 31, 30, 13, 11, 06 (en euros)N.B.
- pour le 2e adulte couvert, la cotisation est fixée à 90 % de la cotisation de référence.Tarif du module " Atout santé plus " : 25,2 Euros par an.

(1) Taux applicable pour les adhésions souscrites auprès du règlement de BTP-Prévoyance.

Peuvent adhérer à ce règlement, à titre individuel :
- les salariés d'une entreprise du bâtiment et des travaux publics (BTP) au sein de laquelle aucune couverture collective n'est mise en oeuvre en matière de frais de santé ;
- les anciens salariés du BTP qui remplissent simultanément les conditions suivantes :
- dont la dernière période d'activité salariée a été effectuée dans une entreprise du BTP ;
- en situation de recherche d'emploi, d'incapacité ou d'invalidité (sans limitation de durée), ou sans activité professionnelle depuis au plus 6 mois ;
- ne disposant pas de possibilité de couverture auprès de son ancien organisme complémentaire, dans le cadre de maintien de garanties sans contrepartie de cotisations ;
- les jeunes de moins de 26 ans :
- en formation au sein de centres du BTP, ou apprentis de la profession, ou étudiants d'une école de la profession ;
- ou anciens ayants droit d'un salarié du BTP ;
- les anciens ou anciennes ayants droit d'un salarié du BTP décédé depuis moins de 3 mois ;
- les intérimaires oeuvrant dans une entreprise du BTP, anciens salariés de la profession.Par leur adhésion, ces personnes sont reconnues adhérentes de l'institution.Les retraités et travailleurs non salariés ne peuvent adhérer au présent règlement.

Les prestations prises en charge dans le cadre du présent règlement sont versées, pour l'ensemble des personnes protégées, au compte de l'adhérent.Par exception, lorsque les frais médicaux rentrent dans le cadre de conventions de tiers payant signées par l'organisme gestionnaire, les remboursements correspondants sont effectués au signataire de la convention ayant fait l'avance des fonds.Des dispositions de plancher de versement des prestations peuvent être mises en oeuvre, en fonction des procédures en application chez l'organisme gestionnaire.

Les personnes pouvant bénéficier de prestations dans le cadre de ce règlement sont :
- l'adhérent ;
- son conjoint ;
- leurs ayants droit à charge au sens de la législation de la sécurité sociale ou lorsqu'ils sont âgés de moins de 26 ans.Pour être prise en compte, toute modification dans la liste des bénéficiaires doit être signifiée aux services gestionnaires. La modification des conditions d'adhésion intervient au plus tard au premier jour du mois suivant la déclaration.Toutefois, lorsque la modification de la liste des bénéficiaires fait suite à l'un des événements familiaux suivants - naissance, mariage, séparation de corps, divorce, décès -, les cotisations et les droits à prestations peuvent être ajustés avec rétroactivité au jour de survenance de cet événement si la déclaration intervient dans les 3 mois qui s'ensuivent.

La résiliation de l'adhésion au présent règlement peut intervenir par suite d'une démission, d'une radiation, d'une exclusion ou du décès de l'adhérent.

Le bénéfice de la prestation est dû à toute personne ayant fait l'objet d'une prescription médicale aux conditions suivantes :
- si à la date de la prescription médicale, fait générateur de la prestation, la personne est couverte en qualité d'adhérent, ou en qualité de bénéficiaire d'un adhérent (après déclaration et prise en compte selon les dispositions de l'article 3) ;
- si l'adhérent ne fait pas l'objet d'une suspension de garanties pour non-paiement de ses cotisations.

Les éventuels excédents de cotisation versés au-delà de la date d'effet de la résiliation donnent lieu à remboursement.En cas de fraude ou de mauvaise foi constatée, les cotisations versées d'avance sont affectées en priorité à l'indemnisation du préjudice subi, hors tout recours en justice que l'institution se réserve le droit de mettre en oeuvre.

L'adhérent, par la signature du bulletin d'adhésion au présent régime, s'engage au paiement d'une cotisation annuelle qui est affectée à la couverture des prestations. Cette cotisation est payable d'avance ; son paiement peut être fractionné par mois ou par trimestre, en fonction des services mis en oeuvre par l'organisme gestionnaire.Le montant des cotisations est établi en fonction d'une grille de tarification tenant compte de la composition familiale, de l'âge des bénéficiaires et de leur lieu de résidence. Toutefois, lorsque le foyer comporte au moins 3 enfants de 20 ans et moins, seuls 2 de ces enfants sont pris en compte pour la détermination de la cotisation globale.La grille de tarification est fixée chaque année sur décision du conseil d'administration, en fonction des résultats des risques gérés, de l'évolution prévisible des soins de santé et des modifications d'ordre législatif ou conventionnel. Les évolutions tarifaires sont ratifiées par la plus proche commission paritaire.L'écart dans la grille de tarification décidé par le conseil d'administration ne peut excéder 15 % d'une année sur l'autre, en dehors de toute modification résultant de nouvelles conditions de prise en charge par la sécurité sociale. Au-delà de ce seuil, la majoration de cotisation doit résulter d'une décision de la commission paritaire, sur proposition du conseil d'administration.Le montant des cotisations applicables figure en annexe tarifaire au présent règlement.

La date d'effet de l'adhésion est spécifiée sur le bulletin d'adhésion. Cette date est fixée, au plus tard, au premier jour du mois suivant et ne peut être rétroactive.Par exception :
- lorsqu'au cours des 6 derniers mois qui précèdent la demande d'adhésion l'adhérent était couvert à titre de bénéficiaire par une couverture - collective ou individuelle - interrompue suite à décès de l'adhérent principal, la date d'effet de l'adhésion peut être fixée rétroactivement au lendemain de la date de cette interruption ;
- lorsqu'au cours des 6 derniers mois qui précèdent la demande d'adhésion l'adhérent bénéficiait de droits collectifs qui ont été interrompus au jour de fin de son dernier contrat de travail, l'adhésion peut être fixée rétroactivement au lendemain de cette même date.L'adhésion est conclue jusqu'à la fin de l'exercice civil et se renouvelle ensuite annuellement par tacite reconduction. Toutefois, pour les adhérents âgés de moins de 26 ans, la date annuelle d'échéance de l'adhésion peut être fixée au 31 août.Les demandes de changement d'option prennent effet au plus tard au 1er janvier suivant ; toute anticipation de cette date est conditionnée à analyse par l'organisme gestionnaire.

Les garanties accordées à l'adhérent s'appliquent au premier jour d'effet de l'adhésion, en fonction de l'option souscrite, sous réserve de justification de l'une des situations suivantes :
- le membre participant apporte la preuve qu'il bénéficiait d'une autre couverture complémentaire santé dans les 3 mois précédant l'adhésion (y compris couverture maladie universelle) ;
- les soins résultent d'un accident postérieur à la date d'adhésion ;
- l'adhésion fait suite à un changement de situation familiale ou d'option.A défaut, un délai initial de six mois est appliqué, au cours duquel les garanties optiques, dentaires et d'audio-prothèse sont ramenées à l'option de base.

La démission est l'acte écrit par lequel l'adhérent renonce au bénéfice des dispositions du présent règlement. Toute démission doit faire l'objet d'une demande formulée par lettre recommandée avec accusé de réception.La demande de démission doit être portée à la connaissance de l'institution au plus tard 2 mois avant la date d'échéance de l'adhésion.Toutefois, la démission prend effet au plus tard dans les 30 jours suivant la réception de la lettre de l'adhérent, en cas de survenance d'un des événements suivants :
- l'adhérent bénéficie de l'adhésion à un régime collectif d'entreprise ;
- l'adhérent, qui ne relève plus de la branche du BTP, adhère à une couverture à adhésion individuelle proposée par une mutuelle citée dans l'annexe de coassurance (cf. article 19) ;
- l'adhérent a changé de profession, de domicile ou de régime matrimonial au cours des 3 derniers mois.De même, la démission peut prendre effet dans le délai de 1 mois après que l'adhérent a été informé d'une modification des dispositions du présent règlement et de ses différentes annexes.

Chaque coassureur n'est engagé, vis-à-vis de l'adhérent, qu'à hauteur de sa seule quote-part dans les opérations communes, dans la mesure où celle-ci a été portée à la connaissance de l'adhérent.En cas de changement de domiciliation de l'adhérent en dehors du territoire de coassurance dont il relève, les conditions de mise en oeuvre du présent règlement sont mises en conformité avec les conditions définies pour leur application sur le nouveau territoire de domiciliation. Les modifications éventuelles de tarification et de coassurance en résultant prennent effet au 1er janvier suivant. A défaut d'accord de l'intéressé sur ces modifications, la couverture peut être résiliée par l'organisme gestionnaire au 31 décembre.

A défaut de paiement d'une cotisation ou fraction de cotisation due dans les 10 jours de son échéance, et indépendamment du droit pour l'institution de poursuivre l'exécution de l'engagement contractuel en justice, la garantie ne peut être suspendue que 30 jours après l'émission d'une mise en demeure auprès de l'adhérent.La suspension de la garantie, suite au non-paiement de la cotisation annuelle ou d'une fraction de cette cotisation, produit ses effets jusqu'à la régularisation de la cotisation due ou jusqu'à la résiliation de l'adhésion.Lors de la mise en demeure, l'adhérent est informé que le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d'entraîner l'exclusion de l'adhésion au présent règlement.L'exclusion peut être prononcée 10 jours après l'expiration du délai de 30 jours prévu au 1er alinéa précédent. Elle prend effet au plus tôt au premier jour du mois suivant la réception de sa notification. Elle emporte cessation d'octroi de toutes garanties.En cas de fraude ou de mauvaise foi constatée (cas d'omission ou de déclaration inexacte), l'exclusion du participant peut être prononcée sans préavis.

L'information des adhérents est réalisée conformément aux dispositions légales et en vue d'assurer une application satisfaisante du présent règlement. En particulier, préalablement à l'adhésion, sont remis à l'adhérent un bulletin d'adhésion et une fiche ou notice d'information sur les dispositions du présent règlement et de ses annexes.

Le régime prévu par le présent règlement peut être mis en oeuvre par BTP-Prévoyance dans le cadre de coassurances territoriales avec des mutuelles.Pour la mise en oeuvre d'une coassurance territoriale, des dispositions réglementaires parallèles doivent être adoptées par les instances de BTP-Prévoyance et par celles de la mutuelle. En conséquence, le présent règlement respecte simultanément les dispositions du livre IX du code de la sécurité sociale et du code de la mutualité.Les conditions de taux et de territorialité de la coassurance, fixées par le conseil d'administration, sont portées à la connaissance de la plus prochaine commission paritaire. Ces conditions sont reprises dans une annexe de co-assurance jointe au présent règlement.En cas de cessation au 31 décembre d'un exercice de la coassurance, chaque adhérent peut conserver le bénéfice des dispositions du présent règlement au-delà de cette date. Sauf disposition contraire convenue conjointement entre les coassureurs, les engagements résultant du maintien de sa couverture - notamment en matière de cotisations et de prestations - sont poursuivis en totalité avec BTP-Prévoyance.

L'acte d'adhésion se formalise par la signature d'un bulletin d'adhésion. Cette signature emporte acceptation des droits et obligations définis par le présent règlement.La demande d'adhésion précise :
- la catégorie (prévue par l'article 2) au titre de laquelle l'adhésion est sollicitée ;
- la désignation des personnes couvertes par l'adhésion ;
- la date d'effet de l'adhésion ;
- le niveau de garantie retenu.Lorsque le futur adhérent est salarié d'une entreprise du BTP, ce dernier doit attester, dans le bulletin d'adhésion, qu'il ne peut adhérer à une couverture collective au sein de son entreprise.

Les adhérents sont informés par écrit de toute modification des conditions de leur couverture complémentaire santé :
- modifications apportées au présent règlement ;
- évolutions tarifaires ;
- mise en place d'une coassurance, ou changement de coassureur.Après information, tout adhérent peut, dans un délai de 1 mois, dénoncer son adhésion au présent règlement. Au-delà, les modifications de conditions de couverture s'appliquent de plein droit.

Le contenu des garanties dépend de l'option souscrite, comme précisé dans le tableau des prestations annexé au présent règlement.Sauf stipulation contraire figurant dans le tableau des prestations, les prestations médicales, pharmaceutiques et d'hospitalisation sont toujours complémentaires d'un remboursement effectué par un régime obligatoire d'assurance maladie dans la limite des sommes déclarées à cet organisme.Le cumul des remboursements effectués auprès de l'adhérent (incluant la part du régime de base et celle de couvertures complémentaires) ne peut être supérieur au total des frais encourus. Dans le cas où le cumul des prestations servies, tant par l'institution que par une caisse de sécurité sociale ou par d'autres organismes complémentaires santé, donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant de l'ensemble des dépenses réellement exposées, les prestations résultant du présent règlement seraient réduites à due concurrence.Les composantes du tableau des prestations stipulées en euros sont actualisées chaque année sur décision du conseil d'administration, et ratifiées par la plus proche commission paritaire.

Excepté le cas de force majeure, tous les droits à prestations sont prescrits par 2 ans à compter de l'événement qui leur donne naissance.

Sont automatiquement radiés du présent règlement les adhérents qui ont liquidé leur retraite. De nouvelles garanties adaptées à leur situation leur sont alors proposées.

L'institution est subrogée de plein droit à l'adhérent victime d'un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu'elle soit partagée.Cette subrogation s'exerce dans la limite des dépenses que l'institution a exposées, à due concurrence de la part d'indemnités mises à la charge du tiers qui répare l'atteinte à l'intégrité physique de la victime.En est exclue la part d'indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morale endurées par la victime et au préjudice esthétique et d'agrément.De même, en cas d'accident suivi de mort, la part d'indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise, sous la même réserve.

Les ressources de la section financière comprennent :
- les cotisations encaissées ;
- les produits des placements de la présente section financière ;
- le solde positif éventuel d'une péréquation financière sous forme de co-réassurance.Les charges de la section financière comprennent :
- les prestations versées ;
- le solde négatif éventuel d'une péréquation financière sous forme de co-réassurance ;
- un prélèvement sur les cotisations du présent régime pour la couverture des charges de gestion, au taux fixé chaque année par le conseil d'administration, dans la limite de 15 % des cotisations.Il est précisé que ce prélèvement sur cotisations intègre les frais d'adhésion à des instances fédératives ainsi que les éventuels coûts de gestion de péréquation financière.

Il est institué pour le suivi du présent règlement une section financière et une réserve distincte au sein de l'institution.Cette réserve est alimentée au 31 décembre de chaque année par le solde des ressources et des charges de la section financière du présent règlement.

Les remboursements s'effectuent sur la base de données informatisées transmises par les régimes de base ou par les professionnels de santé.Lorsque aucune donnée informatisée ne peut être exploitée par l'organisme gestionnaire, l'adhérent doit, pour être remboursé, transmettre les décomptes originaux de la sécurité sociale, ou toutes factures et notes d'honoraires acquittées.Dans tous les cas où les barèmes résultant de l'annexe des prestations le nécessitent, l'adhérent peut être conduit à fournir tous éléments complémentaires justifiant et détaillant les frais réels encourus.